Họ Tên Chồng :

Tên Vợ:

Ngày Sinh Chồng:

Ngày Sinh Vợ :

Nơi Cư Trú/Tạm Trú Của Chồng :

Nơi Cư Trú/Tạm Trú Của Vợ:

Số CMND Chồng :

Số CMND Vợ :

Chữ Ký Chồng (không dấu) :

Chữ Ký Vợ (không dấu) :